四川省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法

第一章 總 則 

　　第一條 為加強醫療保障基金使用監督管理，推進醫療保障領域的信用體系建設，促進醫療保障領域的誠信自律，構建良好的誠信環境，依據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《中華人民共和國政府信息公開條例》《國務院關于建立完善守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度 加快推進社會誠信建設的指導意見》（國發〔2016〕33號）、《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》（國辦發〔2019〕35號）、《國務院辦公廳關于進一步完善失信約束制度構建誠信建設長效機制的指導意見》（國辦發〔2020〕49號）、《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關于推進社會信用體系建設高質量發展促進形成新發展格局的意見》《醫療保障基金使用監督管理條例》《四川省基本醫療保險結算費用預付管理暫行辦法》（川醫保規〔2021〕19號）等法律法規和政策規定，制定本辦法。 

　　第二條 本辦法適用于四川省范圍內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用的信用管理。 

　　第三條 本辦法所稱醫療保障基金使用信用管理是指醫療保障行政部門依據相關法律法規，按照規定的方法和程序，運用醫療保障領域信用信息，對信用主體進行動態評價，并依據評價結果確定其醫療保障基金使用信用等級，實施信用監管、信用獎懲，以規范信用主體使用醫療保障基金行為的管理活動。 

　　第四條 醫療保障基金使用信用管理應堅持完善法治、依法監管，保證基金使用合法合規、公平公正；堅持政府主導、社會共治、自我約束；堅持預防與查處、激勵與處罰相結合。 

　　第五條 本辦法所稱醫療保障基金信用主體（以下簡稱“信用主體”）包括：（1）全省醫保定點醫療機構；（2）全省醫保定點零售藥店；（3）全省醫保定點醫藥機構相關工作人員（醫師、護士、藥師及醫技人員）；（4）全省基本醫療保險參保人。 

　　第六條 本辦法適用于上條所述信用主體全生命周期。即醫療保障基金使用環節中的信用信息歸集、信用評價、信用監控與預警、信用信息披露、信用分級分類管理、信用結果管理應用、信用信息共享與權益保障、信用修復等。 

　　第七條 省級醫療保障行政部門負責全省醫療保障基金使用信用體系建設及管理，建立省級醫療保障基金信用管理制度，建設省級醫療保障信用評價管理平臺，對信用主體信用信息的采集、評價、共享、公開、應用、修復等進行監督管理，指導市（州）醫療保障行政部門開展醫療保障基金使用信用體系建設工作，并向國家醫療保障信用評價管理平臺推送各主體信用信息。 

　　市（州）醫療保障行政部門在職責范圍內負責本行政區域內醫療保障基金使用信用體系建設及管理工作，組織實施行政區域內醫療保障領域信用主體信用信息的采集、公開、評價、應用、修復等工作，指導縣（市、區）醫療保障行政部門開展醫療保障基金使用信用信息采集、應用、異議申請受理等日常管理工作，并向省醫療保障信用評價管理平臺推送各主體信用信息。 

　　第八條 鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支持其在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用，履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。 

第二章 信用檔案 

　　第九條 省級醫療保障行政部門針對信用主體分類建立醫療保障基金使用信用檔案。市（州）、縣（市、區）醫療保障行政部門負責轄區內信用主體信用檔案審核、更新。 

　　第十條 信用檔案內容包含：信用承諾及其履行情況信息、基本信息、良好行為信息、不良行為信息、評價信息、歷史信用信息、信用監控信息等。 

　　信用檔案應當真實反映信用主體的信用情況。 

第三章 信用承諾 

　　第十一條 信用承諾指信用主體以規范形式對社會做出自律管理、誠信服務的公開承諾，并接受社會監督。 

　　第十二條 鼓勵醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店在簽訂醫保定點服務協議時按照規定格式作出書面信用承諾。承諾內容包括依法依規使用醫保基金等要求、自愿接受社會監督、違背承諾自愿接受其他社會信用聯動管理等。 

　　第十三條 信用承諾將納入信用檔案。信用主體對信用承諾內容的真實性負責，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事后監管的重要依據。 

第四章 信用信息歸集 

　　第十四條 信用信息歸集是指醫療保障行政部門對信用主體的信用信息進行記錄、采集、管理等活動。信用信息歸集方式分為線上、線下兩種方式。 

　　第十五條 本辦法所稱信用信息是指醫保基金使用和監管過程中所涉及的信用信息，可用于識別、分析、判斷信用主體信用狀況的信息。包括但不限于信用主體在執行醫保政策、履行醫保協議及其他社會活動中產生的信息。 

　　第十六條 省級醫療保障行政部門組織制定全省醫療保障信用信息采集目錄清單并定期更新，明確各類信用主體信用信息采集范圍、采集標準及采集方式。同時負責各主體省級線上平臺的信用信息歸集、維護、更新等工作，并對市（州）、縣（市、區）醫療保障行政部門在各主體信用信息歸集過程中進行監督指導。 

第五章 信用評價 

　　第十七條 醫療保障行政部門定期對信用主體開展評價工作。以一個自然年度為一個信用評價周期。 

　　第十八條 在一個評價周期內，有下列情形之一的，不參與當年度信用評價： 

　　（一）定點醫藥機構 

　　1.醫保服務協議管理不滿6個月的； 

　　2.已解除醫保服務協議管理的； 

　　3.暫停或吊銷執業許可證的； 

　　4.法律法規規定的其他不應參加評定的情形。 

　　（二）定點醫藥機構工作人員 

　　1.醫保服務資格不滿6個月的； 

　　2.暫停或吊銷職業資格證的； 

　　3.法律法規規定的其他不應參加評定的情形。 

　　（三）醫保參保人 

　　法律法規規定的其他不應參加評定的情形。 

　　第十九條 機構類信用主體依照信用評價指標體系采用千分制，通過評價指標模型和算法進行分級分類評價。醫保信用等級從高到低分為A、B、C、D、E五級。 

　　人員類信用主體的醫保信用評價，采用百分制，對失信行為進行扣分。醫保信用等級從高到低分為信用優秀、信用良好、信用關注、一般失信、嚴重失信五級。 

　　第二十條 省級醫療保障行政部門負責制定信用評價指標體系（見附件）。信用評價指標及各級別對應的分數區域，根據政策變化等因素實行動態調整。 

第六章 信用監控與預警 

　　第二十一條 省級醫療保障行政部門通過省級醫療保障信用評價管理平臺對信用主體進行常態化信用監控。各級醫療保障行政部門，根據風險預警情況實施重點或一般監控。由醫療保障信用評價管理平臺預警信用風險。 

　　第二十二條 當信用主體出現法律法規或者醫療保障行政部門認定的騙取醫療保障基金支出、造成醫療保障基金損失等嚴重失信行為時，應及時記錄并降低其信用等級。 

第七章 信用信息披露與權益保障 

　　第二十三條 信用信息通過公開公示、政務共享、授權查詢等方式披露。信用信息的披露范圍和披露期限應嚴格按照國家醫療保障公共信用信息具體條目和四川省公共信用信息目錄的相關要求執行。 

　　第二十四條 各級醫療保障行政部門按照有關法律、法規、規章和協議規定使用信用信息，提升醫療保障基金信用管理的效率，不得濫用信用信息或泄露不得披露信用信息。 

　　第二十五條 以下信息不得向社會披露： 

　　（一）涉及國家秘密、商業秘密和個人隱私； 

　　（二）來源于其他行政機關、司法機關和仲裁機構，且還未對社會披露的信息； 

　　（三）其他法律、行政法規禁止披露的內容。 

　　第二十六條 各級醫療保障行政部門根據履行法定職責的需要，可以登錄醫療保障信用評價管理平臺，查詢和使用信用信息。 

　　第二十七條 各級醫療保障行政部門對各信用主體的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的歸集、評價、應用、監控、披露和修復全過程的安全，保障信用主體的合法權益。 

　　第二十八條 省級醫療保障行政部門將信用評價、信用承諾等信息按照國家及四川省有關規定與省社會信用信息平臺共享。 

第八章 信用評價結果管理應用 

　　第一節 定點醫療機構信用評價結果管理應用 

　　第二十九條 各級醫療保障行政部門根據定點醫療機構信用等級進行分級分類管理，將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。各級醫療保障行政部門可根據當地醫保基金使用情況自主調整信用主體的醫療費用預算額度與超額補償比例。 

　　第三十條 對信用等級評定為A級的定點醫療機構，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，給予以下激勵措施： 

　　（一）享受容缺受理等優惠措施； 

　　（二）編制次年總控預算時，信用評分作為因素法計算因子之一，下達次年總控資金時適當傾斜，調增醫療費用預算額度； 

　　（三）在符合預付條件的基礎上優先通過醫保結算費用預付金申請； 

　　（四）當年年終總控決算時，在原擬定標準上提高醫療費用超額補償比例； 

　　（五）在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，免除當年省級飛行檢查，但有初步證據證明涉嫌違法的除外； 

　　（六）在省級醫療保障行政部門官方網站等公開平臺進行宣傳表揚； 

　　（七）其他鼓勵性措施。 

　　第三十一條 對信用等級評定為B級的定點醫療機構，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，給予以下激勵措施： 

　　（一）編制次年總控預算時，信用評分作為因素法計算因子之一，下達次年總控資金時適當傾斜，酌情調增醫療費用預算額度； 

　　（二）在符合預付條件的基礎上優先通過醫保結算費用預付金申請； 

　　（三）當年年終總控決算時，在原擬定標準上適當提高醫療費用超額補償比例； 

　　（四）在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，降低日常監督檢查頻次，減少監督抽檢頻次。 

　　第三十二條 對信用等級評定為C級的定點醫療機構，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，采取以下措施： 

　　（一）保持日常監督檢查頻次； 

　　（二）保持正常監督抽檢頻次； 

　　（三）限期整改有關問題并跟蹤檢查整改情況。 

　　第三十三條 對信用等級評定為D級的定點醫療機構，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，采取以下措施： 

　　（一）編制次年總控預算時，信用評分作為因素法計算因子之一，下達次年總控資金時酌情調減醫療費用預算額度； 

　　（二）暫停撥付或收回醫保預付金； 

　　（三）當年年終總控決算時，在原擬定標準上適當降低醫療費用超額補償比例； 

　　（四）作為信用監測重點，日常監督檢查或者抽查的重點； 

　　（五）在正常頻次基礎上可增加1-2次監督檢查； 

　　（六）進行責任約談或者突擊檢查； 

　　（七）限期整改有關問題并跟蹤檢查整改情況； 

　　（八）將其信用等級通報醫療保障行政部門內部相關處室； 

　　（九）法律、法規、規章和協議規定的其他懲戒方式。 

　　第三十四條 對信用等級評定為E級的定點醫療機構，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，采取以下措施： 

　　（一）編制次年總控預算時，信用評分作為因素法計算因子之一，下達次年總控資金時調減醫療費用預算額度； 

　　（二）當年年終總控決算時，在原擬定標準上降低醫療費用超額補償比例； 

　　（三）督促其停止失信行為并立即整改； 

　　（四）在正常頻次基礎上可增加3-4次監督檢查； 

　　（五）進行責任約談或者突擊檢查； 

　　（六）通報醫療機構主管部門，并與主管部門對其開展信用聯動管理； 

　　（七）連續兩年被評為E級定點醫療機構的，由經辦機構解除服務協議，取消定點資格； 

　　（八）法律、法規、規章和協議規定的其他懲戒方式。 

　　第二節 定點藥店信用評價結果管理應用 

　　第三十五條 各級醫療保障行政部門根據信用等級評價結果，對不同信用等級的定點零售藥店進行分類管理。各級醫療保障行政部門可依據當地醫保基金使用情況自主調整信用主體的質量保證金償付比例。 

　　第三十六條 對信用等級評定為A級的定點零售藥店，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，給予以下激勵措施： 

　　（一）享受容缺受理等優惠措施； 

　　（二）醫療保險年度年終清算時優先償付質量保證金； 

　　（三）在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，以線上日常監管為主，除專項治理、舉報投訴、飛行檢查、上級交辦、其他部門移交線索等情況外，原則上不開展現場檢查； 

　　（四）在省級醫療保障行政部門官方網站等公開平臺進行宣傳表揚； 

　　（五）其他鼓勵性措施。 

　　第三十七條 對信用等級評定為B級的定點零售藥店，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，給予以下激勵措施： 

　　（一）醫療保險年度年終清算時償付質量保證金； 

　　（二）在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，適當降低現場檢查頻次，以專項檢查為主開展監督檢查； 

　　（三）其他鼓勵性措施。 

　　第三十八條 對信用等級評定為C級的定點零售藥店，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，采取以下措施： 

　　（一）保持日常監督檢查頻次； 

　　（二）保持正常監督抽檢頻次； 

　　（三）限期整改有關問題并跟蹤檢查整改情況。 

　　第三十九條 對信用等級評定為D級的定點零售藥店，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，采取以下措施： 

　　（一）醫療保險年度年終清算時適當下調質量保證金償付比例； 

　　（二）作為信用監測重點，日常監督檢查或者抽查的重點； 

　　（三）在正常頻次基礎上可增加1-2次監督檢查； 

　　（四）進行責任約談或者突擊檢查； 

　　（五）限期整改有關問題并跟蹤檢查整改情況； 

　　（六）若同一連鎖藥店旗下占比20%的分店信用等級為D級或以下，則針對品牌下所有分店進行限期自查整改； 

　　（七）法律、法規、規章和協議規定的其他懲戒方式。 

　　第四十條 對信用等級評定為E級的定點零售藥店，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，采取以下措施： 

　　（一）醫療保險年度年終清算時下調質量保證金償付比例； 

　　（二）約談相關負責人，督促其停止失信行為并立即整改，或者采取信用提醒等方式依法依規實施懲戒； 

　　（三）在正常頻次基礎上可增加3-4次監督檢查； 

　　（四）進行責任約談或者突擊檢查； 

　　（五）通報市場監督管理等相關部門，并與相關部門對其開展信用聯動管理； 

　　（六）連續兩年被評為E級定點藥店的，由經辦機構解除服務協議，取消其定點資格； 

　　（七）若同一連鎖藥店旗下占比10%的分店信用等級為E級，則針對品牌下所有分店進行限期自查整改； 

　　（八）法律、法規、規章和協議規定的其他懲戒方式。 

　　第三節 定點醫藥機構相關工作人員信用評價結果管理應用 

　　第四十一條 根據信用等級評定結果對定點醫藥機構醫保基金使用相關工作人員實施分級分類動態監管。相關工作人員包括：醫師、藥師、護士及醫技人員等。 

　　第四十二條 醫療保障行政部門根據定點醫藥機構相關工作人員信用評價結果，采取以下措施： 

　　（一）對評價結果為信用優秀的相關工作人員予以表揚，記入相關工作人員信用檔案，推薦定點醫藥機構內部績效考核中給與加分獎勵，同等條件下優先推薦到國家級和納入省級醫保專家庫； 

　　（二）對評價結果為信用良好的相關工作人員推薦定點醫藥機構內部績效考核中適當給予加分獎勵； 

　　（三）對評價結果為信用關注的相關工作人員約談并酌情暫停其涉及醫保基金使用的醫藥服務，將扣分事項記入相關工作人員信用檔案； 

　　（四）對評價結果為一般失信的相關工作人員約談并暫停其涉及醫保基金使用的醫藥服務，在申請恢復之前參加定點醫藥機構組織的醫保知識培訓，通過培訓后方可提交恢復相關工作人員的醫保服務資格，記入相關工作人員信用檔案，同時將其信用情況通報推送同級衛健等行政主管部門。屬于醫保專家庫成員的，取消其專家庫成員資格； 

　　（五）對評價結果為嚴重失信的相關工作人員，自評價結果認定之日起一個信用周期內停止其涉及醫保基金使用的醫藥服務并記入相關工作人員信用檔案；屬于醫保專家庫成員的，同時取消其專家庫成員資格； 

　　（六）連續三年信用評價結果為信用關注及以下的，下一評定年度內其信用等級按前三年最低信用等級再下調一個等級。 

　　第四節 參保人員信用評價結果管理應用 

　　第四十三條 各級醫療保障行政部門應在各自職權范圍內對信用等級為信用關注及以下的參保人的醫保基金使用情況進行嚴格審核。 

　　第四十四條 參保人員以騙取醫療保障基金為目的，實施了下列行為之一的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月，并下調信用等級： 

　　（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； 

　　（二）重復享受醫療保障待遇，逾期不退回，造成基金損失的； 

　　（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 

　　第五節 信用聯動 

　　第四十五條 省醫療保障行政部門按照國家有關規定，與省發展改革委、省衛生健康委、省市場監管局等相關部門共同推進，開展信用聯動管理。 

第九章 異議處理 

　　第四十六條 信用主體具有下列情形的，可以提出異議。 

　　（一）認為信用主體的信息與事實不符，存在記載錯誤或者遺漏的； 

　　（二）對信用評價結果存在異議的； 

　　（三）認為信用信息歸集涉及國家秘密、與申請人相關的商業秘密、其個人隱私或存在依法不應進行歸集的情形的； 

　　（四）認為其不良行為信息被超期限使用的； 

　　（五）違法失信行為已糾正，依法依規應當變更其信用信息的； 

　　（六）其他法定應當變更信用信息情形的。 

　　第四十七條 異議申請應向信用評價結果出具的醫療保障行政部門提出。對省級信用評價結果有異議的向省級醫療保障行政部門提出異議申請，對市級信用評價結果有異議的向市級醫療保障行政部門提出異議申請。 

　　第四十八條 信用主體應當在信用評價結果公布后15個工作日內書面提出異議，說明理由并提供相關證明材料，逾期不反饋意見的視為無異議。醫療保障行政部門在收到書面材料之日起15個工作日內完成處理，書面告知信用主體，并根據處理結果及時調整信用評價結果應用措施。 

第十章 信用修復 

　　第四十九條 信用主體主動糾正失信行為、消除不良影響的，可向作出信用評價或歸集信用信息的醫療保障行政部門申請信用修復。由醫療保障行政部門按照有關程序規定辦理。 

　　第五十條 醫療保障行政部門自受理信用修復申請后15個工作日內根據相關法律規范進行審查，并將結果告知信用主體。符合信用修復條件的進行修復，不符合條件的告知信用主體不予修復的理由。信用主體向醫療保障行政部門申請信用修復，需提交以下材料： 

　　（一）信用修復申請書； 

　　（二）整改情況說明或關于失信行為的解釋說明； 

　　（三）與情況說明內容相印證的材料； 

　　（四）作出對說明材料信息內容真實性負責的信用承諾。 

　　第五十一條  醫療保障行政部門在一個評價周期內完成主體信用修復后，應及時調整該主體信用檔案記錄，但不調整該周期內信用評價結果，在下一個評價周期按照修復后的信用檔案記錄進行評價。 

　　第五十二條 信用主體申請信用修復應當秉持誠實守信原則，如有提供虛假證明材料、信用承諾不實或者不履行承諾等弄虛作假行為，由醫療保障行政部門記入信用記錄，3年內取消其申請信用修復的資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 

第十一章 監督管理 

　　第五十三條 醫療保障行政部門、經辦機構及其工作人員，應當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。 

　　第五十四條 對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權益的相關責任人，按照有關規定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。 

第十二章 附 則 

　　第五十五條 市（州）醫療保障行政部門可以根據本辦法制定實施細則或管理辦法。 

　　第五十六條 本辦法自公布之日起30日后施行，有效期2年。