縣醫保事務中心，各定點醫療機構：

　　為保持打擊欺詐騙保行為高壓態勢，按照《四川省醫療保障局關于規范醫保基金監管典型案例曝光有關事項的通知》要求，現將我縣2024年第一批9例醫保基金監管典型違規案例在全縣范圍內進行通報，請各單位以案為鑒、以案促改，增強維護醫保基金安全意識，筑牢合規使用醫保基金防線。

　　附件：米易縣醫療保障局關于2024年第一批9例醫保基金監管典型違規案例的情況通報

　　

                                                                                                                                                      米易縣醫療保障局

　                                                                                                                                                  　2024年9月29日

　  附件

　　

米易縣醫療保障局　　

關于2024年第一批9例醫保基金監管典型違規案例的情況通報

 

　　一、米易縣白馬鎮中心衛生院違規使用醫保基金案

　　2024年6月，按照《四川省醫療保障局關于開展對糖化血紅蛋白檢驗項目基金使用情況檢查的通知》要求及攀枝花市醫保局下發的線索數據情況核查要求，檢查組現場核查發現，該院存在過度檢查的違規問題，涉及違規使用醫保基金32.4元。依據《攀枝花市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2023 版）》，米易縣醫保部門處理結果如下：1.責令該院退回違規使用的醫保基金32.4元，并處違規金額2倍違約金64.8元；2.責令該院限期整改；3.對該院年度考核進行扣分。目前，損失的醫保基金32.4元已全部追回，違約金64.8元已全部上繳。

　　二、米易縣丙谷鎮中心衛生院違規使用醫保基金案

　　2024年6月，按照《四川省醫療保障局關于開展對糖化血紅蛋白檢驗項目基金使用情況檢查的通知》要求及攀枝花市醫保局下發的線索數據情況核查要求，檢查組現場核查發現，該院存在過度檢查的違規問題，涉及違規使用醫保基金294.00元。依據《攀枝花市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2023 版）》，米易縣醫保部門處理結果如下：1.責令該院退回違規使用的醫保基金294.00元，并處違規金額2倍違約金588.00元；2.責令該院限期整改；3.對該院年度考核進行扣分。目前，損失的醫保基金294.00元已全部追回，違約金588.00元已全部上繳。

　　三、米易縣草場鎮衛生院違規使用醫保基金案

　　2024年6月，按照《四川省醫療保障局關于開展對糖化血紅蛋白檢驗項目基金使用情況檢查的通知》要求及攀枝花市醫保局下發的線索數據情況核查要求，檢查組現場核查發現，該院存在過度檢查的違規問題，涉及違規使用醫保基金33.00元。依據《攀枝花市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2023 版）》，米易縣醫保部門處理結果如下：1.責令該院退回違規使用的醫保基金33.00元，并處違規金額2倍違約金66.00元；2.責令該院限期整改；3.對該院年度考核進行扣分。目前，損失的醫保基金33.00元已全部追回，違約金66.00元已全部上繳。

　　四、米易縣婦幼保健服務中心違規使用醫保基金案

　　2024年6月，按照《四川省醫療保障局關于開展對糖化血紅蛋白檢驗項目基金使用情況檢查的通知》要求及攀枝花市醫保局下發的線索數據情況核查要求，檢查組現場核查發現，該院存在過度檢查的違規問題，涉及違規使用醫保基金114.00元。依據《攀枝花市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2023 版）》，米易縣醫保部門處理結果如下：1、責令該院退回違規使用的醫保基金114.00元，并處違規金額2倍違約金228.00元；2.責令該院限期整改；3.對該院年度考核進行扣分。目前，損失的醫保基金114.00元已全部追回，違約金228.00元已全部上繳。

　　五、米易縣人民醫院違規使用醫保基金案

　　2024年6月，按照《四川省醫療保障局關于開展對糖化血紅蛋白檢驗項目基金使用情況檢查的通知》要求及攀枝花市醫保局下發的線索數據情況核查要求，檢查組現場核查發現，該院存在過度檢查的違規問題，涉及違規使用醫保基金14592.00元。依據《攀枝花市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2023 版）》，米易縣醫保部門處理結果如下：1.責令該院退回違規使用的醫保基金14592.00元，并處違規金額2倍違約金29184.00元；2.責令該院限期整改；3.對該院年度考核進行扣分。目前，損失的醫保基金14592.00元已全部追回，違約金29184.00元已全部上繳。

　　六、米易縣中醫醫院違規使用醫保基金案

　　2024年6月，按照《四川省醫療保障局關于開展對糖化血紅蛋白檢驗項目基金使用情況檢查的通知》要求及攀枝花市醫保局下發的線索數據情況核查要求，檢查組現場核查發現，該院存在過度檢查的違規問題，涉及違規使用醫保基金684.00元。依據《攀枝花市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2023 版）》，米易縣醫保部門處理結果如下：1.責令該院退回違規使用的醫保基金684.00元，并處違規金額2倍違約金1368.00元；2.責令該院限期整改；3.對該院年度考核進行扣分。目前，損失的醫保基金684.00元已全部追回，違約金1368.00元已全部上繳。

　　七、米易縣撒蓮鎮衛生院違規使用醫保基金案

　　2024年6月，按照《四川省醫療保障局關于開展對糖化血紅蛋白檢驗項目基金使用情況檢查的通知》要求及攀枝花市醫保局下發的線索數據情況核查要求，檢查組現場核查發現，該院存在過度檢查的違規問題，涉及違規使用醫保基金33.00元。依據《攀枝花市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2023 版）》，米易縣醫保部門處理結果如下：1.責令該院退回違規使用的醫保基金33.00元，并處違規金額2倍違約金66.00元；2.責令該院限期整改；3.對該院年度考核進行扣分。目前，損失的醫保基金33.00元已全部追回，違約金66.00元已全部上繳。

　　八、米易縣人民醫院違規使用醫保基金案

　　2024年7月，按照上級醫保部門下發的 10 條戊酸雌二醇片限定性別類藥品異常結算數據線索核查要求，檢查組現場核查發現，該院存在“違反醫保目錄規定，將超出醫保目錄或支付范圍的費用納入醫保基金支付”的違規問題，涉及違規使用醫保基金78.22元。依據《攀枝花市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2023 版）》，米易縣醫保部門處理結果如下：1.責令該院退回違規使用的醫保基金78.22元，并處違規金額1倍違約金78.22元；2.責令該院限期整改。目前，損失的醫保基金78.22元已全部追回，違約金78.22元已全部上繳。

　　九、米易黃風濕醫院有限責任公司米易老年病醫院違規使用醫保基金案

　　2024年8月，按照國家醫療保障局下發的疑點線索數據核查要求，米易縣醫保局對米易黃風濕醫院有限責任公司米易老年病醫院開展了現場核查，檢查組現場核查發現該醫院實施了如下行為：超標準收費、串換診療項目，造成醫保基金損失49218.00元。依據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，米易縣醫保部門處理結果如下：責令該院退回違法使用的醫保基金49218.00元，并處造成醫療保障基金損失金額1.5倍的罰款人民幣73827.00元。目前，損失的醫保基金49218.00元已全部追回，罰款73827.00 元已全部上繳。同時，發現該院存在高套點數、低標準入院、違規收費、不合理診療、違反“七吻合”等違規違約問題，涉及違規使用醫保基金25686.76元。依據《攀枝花市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2023 版）》，米易縣醫保部門處理結果如下：1.責令該院退回違規使用的醫保基金25686.76元，并處違約金69221.41元；2.責令該院限期整改。目前，損失的醫保基金25686.76元已全部追回，違約金69221.41 元已全部上繳。